|
знаете ли,че…/онколинк/ за автора страница1 Патология на доброкачествените заболявания на млечната жлеза Р.Беслер Институт по патология към градските клиники, Фулда, Германия Въпреки че диагностиката и терапията на карциномите на млечната жлеза заемат първо място в света при обсъждане на заболяванията на този орган, хистопатологично много по-често се установяват доброкачествени заболявания на млечната жлеза, отколкото карциноми. Така например в Института по патология във Фулда въз основа на статистически проучвания върху 18037 препарата от биопсия и ампутация на млечната жлеза при 23,7% е поставена диагноза за злокачествено, а при 76,3% - за доброкачесвено заболяване. Туморовидните втвърдявания, т.е. диспластични или възпалителни псевдотумори, често представляват труден проблем за деференциална диагностика, който не може да бъде решен без хистопатологично изследване. Тук спадат преди всичко формите на фибропластична мастопатия (дисплазия), така наречения радиален белег, склерозираща аденоза, папиломатозите, както и туморовидните инфилтрати при хронично-грануломатозния мастит. За хистопатологична класификация по предложение на СЗО различаваме следните пет групи тумори и туморовидни заболявания: 1.Доброкачествени епителиални тумори
2.Смесени епителиални и съединително-тъканни тумори
3.Други смесени тумори
4.Фиброкистозна мастопатия (диплазия на млечната жлеза) 5. Туморовидни заболявания
Относителната честота на доброкачествените заболявания, отнесено към 4186 случая (76,3%), възлиза за доброкачествените тумори на 10,7%, от тях 8,2% са фиброаденоми, 2,1%-папиломи, 0,49%-аденоми. Формите на фибрознокистозна мастопатия представляват 55%, тези на мастита-1,9%, а 8,7% се отнасят за други заболявания. Доброкачествени епителни тумори Интраканален папилом (синоним: папиларен аденом) Туморите, локализирани в големите, най-често субареоларни канални сегменти, се състоят от фина богата на кръвоносни съдове структура от съединителна тъкан, обвита от два или повече пласта клетки. Често са налице апокринни метаплазии и миоепителиални пролиферации в стромата. Разраняемостта на тези структури в 80-100% от случаите обяснява силната склонност към кървене, а оттам и основния клиничен симптом - кървавата секреция от мамилата. Големите папиломи, достигащи 2-3 см дължина, са обикновено единични тумори, които запушват и разширяват млечния канал. В периферните участъци на канала, в резултат от задържане на секрет често се получават ектазии на канала, галактофорит и мастит. Редица хистопатологични критерии, като единен тип на клетките, хиперхромазия и митози на клетъчните ядра, липса на апокринна метаплазия и инфилтративен растеж, позволяват посредством диференциална диагностика да се направи разграничение от папиларните карциноми. Множествени папиломи Малките "папиломи на патолога", които често се срещат при фибрознокистозна мастопатия, се намират в периферните млечни канали и морфологично имат същите свойства, както големите форми (фиг.1). Тъй като тези папиломи само в редки случаи могат да бъдат клинично разпознати, те се установяват едва при хистопатологично изследване. Папиларните кистаденоми се получават, когато поради задържане на секрет частта на тумора в канала се разшири във формата на киста. Рецидивиращото кървене може да предизвика силна хемосидероза на стената на кистата. В тези случаи при диференциална диагностика трябва да се мисли за интракистозно-папиларен карцином. На фиг.2 е показан доброкачествен интракистозен папилом с личаща по края интраканална папиломатоза. Прогноза: Папиларните тумори на млечната жлеза имат различно значение, като обикновено единичните и субареоларни папиломи се приемат за доброкачествени. За разлика от тях множествените интраканални папиломи с по силна степен на пролиферация значимо по често са последвани от рецидиви и интраканални карциноми. Степента на рецидиви на папиломите е 10%, честотата на малигнизиране е 5,2%. Най-голям риск от израждане беше установен при много големи папиломи при период на наблюдение от средно 9 години. Аденомът на мамилата представлява доброкачествено, най-често едностранно жлезисто-папиларно новообразувание, което води до подуване на мамилата, до ерозии и кървене и започва от областта на вливане на големите млечни канали(фиг.3а). Тези тумори достигат големината на синапено до грахово зърно и са локализирани в областта на връхчето на мамилата или на височината на Sinus lactei. Микроскопски се установяват папиларно и тубуларно диференцирани аденоматозни хиперплазии на епитела на канала (фиг.3б), които проникват в околната строма и поради това нямат ясни граници. Дори при силна пролиферация на клетките обикновено се касае за доброкачествени тумори(фиг.4). Рецидиви могат да се очакват при непълно оперативно отстраняване. Редки са атипичните форми на тези аденоми, както и първичните карциноми на мамилата. Аденоми на млечната жлеза Доброкачествените и единични, както и органоидно изградените тумори на млечната жлеза, означавани по-рано като Adenoma purum, имат най-висока степен на диференциране и се срещат у млади жени на възраст 20-30 години. Тези аденоми достигат 3-4 см в диаметър и представляват кръгли, ясно отграничени новообразувания с жълтеникаво-белезникав цвят(фиг.5а). Хистопатологично различаваме Adenoma tubulare(фиг.5б) с тесни жлезисти каналчета или трабекуларни епителни слоеве и Adenoma lactans, когато секреторната активност през лактационния период е довела до алвеоларни текстури. Недостатъчното кръвоснабдяване на тези богати на паренхим тумори по време на бременността или лактационния период може да бъде причина за исхемични нарушения в пропускливостта на капилярите и за вторични хеморагични инфаркти. Аденомиотелиом Изградените от два клетъчни компонента аденомиотелиоми са много редки като един единно изграден тумор на млечната жлеза. Често се наблюдават обаче туморовидни, много подобни пролиферации на миоепитела в стромата на папиломи на млечния канал, състоящи се от вретеновидни клетки с микрофиламенти, които могат да се докажат със светлинен или електронен микроскоп. Докато аденомите и папиломите са тумори на кубичния и призматичния повърхностен епител на млечните канали, аденомиотелиомът се характеризира с доминираща пролиферация на миоепитела (фиг.6). Тогава клетките на миоепитела във вид на светли отчасти ретикуларни зони запълват празнините между тубуларните и жлезните части. Количественото съотношение на двата вида клетки може да се изменя в полза на аденоматозната или на миоепителиалната компонента така, че във втория случай се получават твърди тумори от типа на светлоклетъчен миотелиом или на лейомиом. Смесени епителиални и мезенхимни тумори Фиброаденом В епидемиологичен аспект фиброаденомът е най-честият доброкачествен тумор на млечната жлеза преди менопаузата и маред с фибрознокистозната мастопатия и карцинома е третото по честота заболяване на този орган. Съгласно обширните масови прегледи относителната честота е 27-37%, съгласно хистопатологичните статистики - 10-29%, т.е. може да се очаква у всяка четвърта жена да се развие фиброаденом. По отношение на възрастта максимумът е между 20 и 24 години. Срещащите се в юношеската възраст, така наречени ювенилни фиброаденоми, представляват бързо растящи тумори, които поради големината си биват означенавани и като гигантски фиброаденоми Обикновено фиброаденомите се срещат като единични тумори, в 10-17% от случаите те са множествени, а в 3-5% - двустранни новобразования. Препаратите за подтискане на овулацията нямат морфогенитично въздействие върху фиброаденомите. Делът на прогестероновите рецептори е увеличен, равнището на естрогеновите рецептори е ниско. Хистопатология: Туморите са заоблени, средно 1 до 2 см в диаметър и се състоят от тесни, отчасти и разширени, покрити с епител цепнатини и от бедна на клетки строма, която най-вече у младите жени има миксоидна структура и съдържа рехави мрежи от ретикуларни фибрили, както и колагенови влакна (фиг. 8). Продължителното съществуване на тези тумори води до частична или пълна фиброза на стромата, в напреднала възраст - до фиброхилианоза с чести огнища на калциране (в 15-30% от случаите) и накрая до пълна атрофия на епитела. Този двоен клетъчен слой може да има апокринни метаплазии, метаплазии на плоския епител, но също така и папиларни пролиферации на епитела, най-вече когато са налице реакции от същия вид в останалата част на жлезата, както и при пролиферираща мастопатия или при папиломатозата. Понякога фиброаденомите довеждат до хеморагични инфаркти, които възникват от исхемични смущения по време на бременност и кърмене (фиг.9). Хистологичното разграничаване на интра- и околоканален фиброаденом е без значение за прогнозата; касае се за варианти на мезенхимните елементи. Патогенетично фиброаденомите се дължат на хиперплазия на мантийната тъкан на жлезните дялове, предизвикана от хормонално индуцирани реакции на набъбване. Малигнизиране на фиброаденома: Собствените ни изследвания върху 462 фиброаденома показаха при 5,4% необичайни, отчасти лобуларни, пролиферации на епитела в комбинация със склерозираща аденоза, папиломатоза, мета- и дисплазии на епитела (фиг. 10а). Малигнизирания на фиброаденомите се наблюдава при 0,5-1,5% и се развиват по два пътя: 1.Първични карциноми изхождат от епитела на цепнатините; в 70% от случаите това са лобуларни карциноми. 2.Карциноми, развили се в близост до фиброаденома, достигат вторично до фиброаденома вследствие на непрекъснато разширяване пряко или като лобуларни, много рядко като канални, карциноми вследствие екзогенна инфилтрация на цепнатините. При жени над 40 години, фиброаденомите могат да бъдат носители или индикатори на злокачествен окултен тумор на млечната жлеза, който не може да бъде разпознат нито клинично, нито при мамография. Поради това фиброаденомите трябва да се отстраняват оперативно особено в застрашената възраст. previous | next |
